Üye Kayıt Formu

Pzt, 2011-10-17 12:56 tarihinde Murat İLK gönderdi

Kulübümüze katılmak için,

1) Bu belgeyi doldurunuz
2) Öğrenci belgesi ve fotoğrafınızı hazırlayınız
3) Buluşma tarihi için bizden haber bekleyiniz :)

Kişisel Bilgiler

Adınız Soyadınız: *

Enstitü / Fakülte / Yüksekokul: *

Bölümünüz: *

İÜ Kimlik Numaranız: *

E-Posta Adresiniz: *

Cep Telefonunuz: *

Yakınınızın Cep Telefonu: *

Olası acil durumda haber verebileceğimiz İstanbul'da bulunan bir yakınınızın ismini ve cep telefonunu yazınız

Kan Grubunuz: *

Çiçek / Böcek Alerjiniz Var mı:

Ev adresiniz / Yurt isminiz: *

Ek Bilgiler

Bisikletiniz Var mı: *

Evet

Hayır

Birden Fazla Bisikletiniz Var mı:

Ne Tür Bisiklet(ler)iniz Var:

Kaskınız Var mı: *

Bisiklet Tamir Seti Ve Yama Takımınız Var mı:

Alt-Üst Yağmurluğunuz Var mı:

Çadır / Tulum / Mat ınız Var mı:

Çadır

Tulum

Mat

Daha Önce Çadırda Konakladınız mı:

Kullanıcı girişi